本人情况

姓名

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出生年月

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家庭经济情况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

收入来源

家庭详细住址

家庭成员情况

姓名

年龄

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申请理由：

申请人签名： 年 月 日

学院核实情况：

辅导员： 院领导： 年 月 日